Formulare
I. Patientenverfügung
Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann, verfüge ich:
- An mir sollen keine lebensverlängernden Maßnahmen vorgenommen werden, wenn nach bestem ärztlichem Wissen und Gewissen festgestellt wird, dass jede lebenserhaltende Maßnahme ohne Aussicht auf Besserung ist und mein Sterben nur verlängern würde.
- Ärztliche Begleitung und Behandlung sowie sorgsame Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Beschwerden, wie z. B. Schmerzen, Unruhe, Angst, Atemnot oder Übelkeit, gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerztherapie eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist.
- Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in Nähe und Kontakt mit meinen Angehörigen und nahe stehenden Personen und in meiner vertrauten Umgebung.
- Ich bitte um seelsorgerlichen Beistand.
Meine Konfession ist ………………………………………………..
Raum für ergänzende Verfügungen:
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Für weitere Ergänzungen bitte gesondertes Blatt beilegen
II. Vorsorgevollmacht
» Die Vorsorgevollmacht betrifft ausschließlich den Gesundheitsbereich. Weitere Regelungen für private, geschäftliche und finanzielle Angelegenheiten bei Alter, Krankheit und Tod werden hierdurch nicht getroffen.
Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann, bevollmächtige ich hiermit als Person meines besonderen Vertrauens:
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ………………………….…………………………………….
Straße: ………………………………………………….………………………..
Wohnort: . …………………………………………….….…………………….
Telefon/Mobil: ……………………………………….……………………….
- Die bevollmächtigte Person soll an meiner Stelle alle erforderlichen Entscheidungen über meine ärztliche Behandlung treffen und sie mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin absprechen. Sie soll daher vor allem meine Wünsche und Vorstellungen, die ich in der Patientenverfügung niedergelegt habe, berücksichtigen.
- Sie darf die Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Zu diesem Zweck entbinde ich alle mich behandelnden Ärzte oder Ärztinnen und das nichtärztliche Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Person von der Schweigepflicht.
- Sie darf auch in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes, in ärztliche Eingriffe und in Heilbehandlungen einwilligen, diese ablehnen oder deren Abbruch bestimmen, auch wenn ich an einer solchen Behandlung sterben oder einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte (§ 1904 BGB).
- Die bevollmächtigte Person darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. das Anbringen von Bauchgurten und Bettgittern oder die Gabe von Medikamenten u. Ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung entscheiden, solange dies zu meinem Wohle erforderlich ist (§ 1906 BGB).
Ersatz-Bevollmächtigung
Sollte die oben genannte Person an der Ausübung der Vollmacht verhindert sein, bevollmächtige ich an deren Stelle:
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ……………………………………….……………………….
Straße: ……………………………………………………….…………………..
Wohnort: . ………………………………………………..…………………….
Telefon/Mobil: ………………………………………………………………..
III. Betreuungsverfügung
Sollte eine Betreuung notwendig werden, dann soll die Patientenverfügung als Betreuungsverfügung gelten. In ihr habe ich bestimmt, was ich für meine Behandlung und Versorgung wünsche. Sie ist als Ausdruck meines Willens für Vormundschaftsgericht und Betreuer bzw. Betreuerin verbindlich.
Als Betreuer bzw. Betreuerin soll bestellt werden:
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ………………………………….…………………………….
Straße: ……………………………………………………….…………………..
Wohnort: . ……………………………………………….….………………….
Telefon/Mobil: ………………………………………………….…………….
Ich wünsche, dass folgende Person nicht bestellt wird:
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ………………………………………….…………………….
Straße: ……………………………………………………….…………………..
Wohnort: . …………………………………….…………….………………….
Telefon/Mobil: ………………………………….…………………………….
IV. Unterschriften
1. Unterschrift der verfügenden Person
» Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die drei voranstehenden Verfügungen (I, II oder III) nur insoweit, wie Sie diese ausgefüllt haben.
Ich unterschreibe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechtes. Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine Änderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird.
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ………………………………………….…………………….
Straße: ………………………………………………………….………………..
Wohnort: . ……………………………………………………….…………….
Telefon/Mobil: …………………………………......................…………
Ort/Datum: …………………………………………………………………….
Unterschrift: . ………………………………………………………………….
Diese Erklärung wird von mir in vollem Umfang erneut bestätigt (etwa alle 1–2 Jahre):
2. Unterschrift des Arztes meines Vertrauens
» Falls Sie in der Patientenverfügung im Feld „Raum für ergänzende Verfügungen“ Ergänzungen angebracht haben, empfehlen wir Ihnen, an dieser Stelle den Arzt oder die Ärztin Ihres Vertrauens unterschreiben zu lassen. Dies ist aus juristischen Gründen nicht notwendig, könnte aber die Akzeptanz im Ernstfall erhöhen.
Ich habe die vorliegende Patientenverfügung – ihren Inhalt und ihre Konsequenzen – mit der verfügenden Person besprochen:
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ………………………………………….…………………….
Straße: ………………………………………………………….………………..
Wohnort: . ……………………………………………………….…………….
Telefon/Mobil: ……………………………………………
Ort/Datum: …………………………………………………………………….
Unterschrift: . ………………………………………………………………….
3. Unterschrift der bevollmächtigten, ersatzbevollmächtigten bzw. betreuenden Personen
Ich kenne den Inhalt dieser Verfügung und bin bereit, die Bevollmächtigung anzunehmen.
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ……………………………………………….……………….
Straße: ……………………………………………………………….…………..
Wohnort: . …………………………………………………………..………….
Telefon/Mobil: ……………………………………………
Ort/Datum: …………………………………………………………………….
Unterschrift: . ………………………………………………………………….
Ich kenne den Inhalt dieser Verfügung und bin bereit, die Ersatz-Bevollmächtigung anzunehmen.
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ……………………………………….……………………….
Straße: ……………………………………………………….…………………..
Wohnort: . …………………………………………………….....…………….
Telefon/Mobil: ……………………………………………
Ort/Datum: ………………………………………………….………………….
Unterschrift: . ………………………………………………………………….
Ich kenne den Inhalt dieser Verfügung und bin bereit, die Betreuung zu übernehmen.
Ich kenne den Inhalt dieser Verfügung und bin bereit, die Bevollmächtigung anzunehmen.
Name: ……………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ………………………………………….…………………….
Straße: …………………………………………………………….……………..
Wohnort: . ……………………………………………………..……………….
Telefon/Mobil: ……………………………………………
Ort/Datum: …………………………………………………………………….
Unterschrift: . ………………………………………………………………….